Comment faire des économies sur vos primes avec les modèles du médecin de famille, HMO et Telmed

Les modèles d'assurance alternatifs proposés par les caisses-maladie suisses permettent de payer des primes moins élevées. En contrepartie, les assurés doivent respecter des règles strictes. Le guide suivant de moneyland.ch explique quelles sont les restrictions qui s’appliquent et à quels aspects vous devez être attentif pour choisir le modèle qui vous convient le mieux.

Qu'il s'agisse d'une toux à soigner, d'une blessure ou d'un autre problème de santé, le premier interlocuteur auquel vous pouvez vous adresser dépend fortement du modèle d'assurance. C'est pourquoi il est important, lorsque vous souscrivez une assurance, de ne pas seulement tenir compte des rabais mais aussi des restrictions.

Les caisses maladie suisses proposent beaucoup de produits différents, parmi lesquels figurent de nombreux modèles qui permettent d’économiser des coûts. Aspect important à connaître : c’est seulement pour le modèle standard qu’il n’y a pratiquement pas de différences entre les différentes caisses maladie. En revanche, les caisses maladie disposent d'une grande liberté en ce qui concerne les modèles d'assurance alternatifs. C’est pourquoi il y a donc de grandes différences entre les offres.

Le modèle du médecin de famille est le plus populaire

Avec 34,6% de parts de marché, le modèle du médecin de famille est le plus populaire selon les statistiques de 2023. Il devance ainsi largement le modèle HMO (26%), le modèle standard (21%) et le modèle Telmed (14%).

Le modèle standard offre une liberté maximale mais il est aussi le plus cher

Avec le modèle standard, vous disposez d’une liberté totale : en cas de problèmes de santé, vous pouvez consulter directement n'importe quel médecin, y compris des spécialistes. La caisse maladie prend en charge les coûts qui en résultent, à condition que la prestation correspondante soit couverte par l'assurance de base. Les traitements hospitaliers, y compris ambulatoires, qui ne figurent pas sur la liste des hôpitaux de votre canton de résidence constituent une exception à la prise en charge des frais. L'inconvénient du modèle standard est toutefois que les primes sont les plus élevées.

Modèles alternatifs : des primes moins élevées mais de nombreuses restrictions

Les modèles d'assurance alternatifs diffèrent considérablement du modèle standard. Vous ne pouvez pas consulter directement le médecin ou le spécialiste de votre choix mais devez d'abord vous adresser à un point de contact, aussi appelé centre de coordination, défini. Selon le modèle dont il s’agit, d'autres restrictions peuvent s’appliquer.

Important à savoir : malgré des restrictions, les modèles d'assurance alternatifs couvrent les mêmes prestations médicales que le modèle standard.

En cas de maladie, la première étape est cependant différente de celle qui est prévue avec le modèle standard.

Comment fonctionnent les modèles alternatifs ?

La règle la plus importante est la suivante : dans le cadre des modèles alternatifs, vous vous engagez à toujours contacter en premier lieu le point de contact défini en cas de maladie. Certaines offres vous permettent en outre de choisir entre différents centres de coordination ou points de contact.

Vous ne pouvez poursuivre le traitement que si le premier point de contact l'autorise. Seuls quelques produits vous permettent de décider librement, après avoir consulté le premier point de contact, si vous acceptez ou non la recommandation. Dans certains cas, la caisse maladie vous prescrit le médecin que vous pouvez consulter ou la pharmacie auprès de laquelle vous devez vous procurer vos médicaments.

En contrepartie de ces restrictions, vous bénéficiez généralement d'une réduction de prime de 10 à 20%. Le montant de la réduction peut toutefois varier en fonction de votre lieu de résidence. Certains modèles d’assurances maladie sont même proposés avec une réduction de plus de 25% dans certaines régions.

À quel premier point de contact dois-je m'adresser ?

Cela dépend du produit concerné. Pour les modèles d'assurance avec un interlocuteur fixe, vous devez vous adresser à celui-ci. Pour les modèles mixtes, vous pouvez choisir parmi plusieurs premiers points de contact.

En règle générale, les points de contact suivants sont proposés :

• Médecin de famille : vous devez toujours vous adresser à votre médecin traitant personnel. S'il est absent, contactez sa remplaçante ou son remplaçant.
• HMO : hormis les cabinets HMO classiques, certains cabinets de groupe et médecins de famille peuvent également servir de premier point de contact. En cas de maladie, contactez toujours en premier lieu le cabinet qui a été convenu.
• Telmed : vous contactez d'abord le centre Telmed, par téléphone, parfois aussi par vidéo ou par chat. Ces centres peuvent délivrer des ordonnances, ce qui vous permet d'acheter vos médicaments directement en pharmacie. La consultation médicale via le centre Telmed est gratuite pour la plupart des caisses maladie. Attention cependant : avec certaines caisses maladie, l'appel coûte entre 30 et 70 francs, auxquels peuvent s’ajouter des coûts supplémentaires.
• Pharmacie : en cas de maladie, adressez-vous à une pharmacie. Votre caisse maladie publie sur Internet une liste incluant les pharmacies partenaires.
• Vérificateur de symptômes : si vous êtes malade, lancez d'abord une application spécifique de votre caisse maladie. Vous y enregistrez les symptômes qui vous concernent et répondez généralement à 20 questions. Sur cette base, vous recevez une première évaluation et une proposition de traitement contraignante.

Il existe toutefois des exceptions pour lesquelles vous n'avez pas besoin de contacter votre premier point de contact. En cas d'urgence réelle, vous n'êtes pas tenu de contacter le premier point de contact au préalable mais vous devez signaler l'urgence a posteriori à la caisse maladie ou au point de contact. La plupart des caisses maladie exigent toutefois une déclaration a posteriori dans les plus brefs délais, alors que d'autres mentionnent dans les indications figurant en petits caractères des délais concrets compris entre cinq et vingt jours.

Les examens préventifs chez l'ophtalmologue et le gynécologue, ainsi que les traitements chez le dentiste et, dans certains cas, chez le pédiatre ou ceux effectués dans le cadre d'une maternité et d'un accouchement, ne doivent pas être déclarés.

Quelles règles dois-je respecter ?

Les modèles alternatifs sont moins chers. En contrepartie, vous devez respecter des règles strictes et des obligations détaillées. Les informations suivantes présentent un aperçu général. Les dispositions figurant dans les conditions générales d'assurance de votre caisse-maladie sont toutefois celles qui sont toujours déterminantes.

Cette liste de contrôle vous indique les règles qui peuvent s'appliquer :

• Médecin de famille : vous devez toujours vous adresser en premier lieu à votre médecin de famille. S'il est absent, adressez-vous à son remplaçant.
• Cabinets de proximité : avant de souscrire à une assurance maladie, renseignez-vous sur les cabinets de groupe et les médecins de famille que vous pouvez consulter dans votre région. Les différences sont très importantes : le nombre de cabinets varie de moins de 100 à plus de 20’000 dans toute la Suisse selon l’endroit où vous habitez.
• Pharmacies : avant de souscrire une assurance-maladie, renseignez-vous sur les pharmacies où vous pouvez vous procurer vos médicaments. Dans toute la Suisse, vous pouvez vous approvisionner auprès de 9 à plus de 900 pharmacies. Dans certains cas, vous pouvez également commander vos médicaments auprès d'une pharmacie par correspondance.
• Obligation d’utiliser des génériques : de nombreuses caisses maladie exigent que vous utilisiez des génériques dès qu'un générique contenant le principe actif prescrit pour un traitement est disponible.
• Programmes obligatoires : certaines caisses maladie obligent les assurés atteints de maladies chroniques à participer à des programmes de gestion des maladies (« disease management »).
• Second avis médical : certaines caisses d'assurance maladie ne prennent en charge les frais d'un deuxième avis médical que si celui-ci aboutit à un résultat différent.

Quel modèle choisir ?

Il est important que le produit d’assurance choisi corresponde à vos besoins personnels. Si, malgré des primes plus élevées, vous souhaitez tout de même bénéficier d'une liberté maximale et pouvoir vous faire soigner à tout moment par des médecins ou des spécialistes, le modèle standard devrait correspondre à votre choix.

Si vous pouvez accepter les restrictions et les obligations imposées par les modèles alternatifs, veillez à ce que le produit correspondant prenne en charge les points de contact dont vous souhaitez pouvoir bénéficier.

Tableau 1 : Aperçu des centres de contact des modèles d'assurance maladie

Quels sont les produits proposés par les différentes caisses maladie ?

Le tableau suivant présente le modèle standard ainsi que les modèles d'assurance alternatifs des douze plus grandes caisses maladie suisses :