Le tiers garant (TG) est la méthode standard de l’établissement de la facture dans le système d’assurances maladie et de santé suisse.
Par la notion de «tiers», il est fait allusion aux trois acteurs principaux présents dans le système des assurances maladie. Il s’agit de l’assuré, du prestataire de services (c’est-à-dire le médecin, le thérapeute ou le pharmacien) et de l’assurance maladie.
Dans le cadre d’un tiers garant, le médecin adresse la facture au patient. Le patient peut vérifier la facture et la transmettre ensuite par courrier postal à son assurance maladie. Le patient doit régler la facture de médecin directement par lui-même.
La caisse-maladie vérifie la facture de médecin et rembourse au patient le cas échéant le montant de la facture (après éventuelle déduction de la franchise choisie et de la quote-part de 10 %). Dans ce cas, la caisse-maladie « garantit » pour ainsi dire le remboursement au patient.
Avantages de la méthode du tiers garant:
- les patients jouent un rôle actif. Ils peuvent ainsi une nouvelle fois contrôler préalablement la facture de médecin. Dans le cas d’un tiers payant, les patients devraient prendre contact avec la caisse-maladie a posteriori si quelque chose ne devait pas être en ordre avec la facture.
- protection des données: les patients ne doivent pas transmettre la facture à la caisse-maladie. Cela peut être le cas par exemple lors d’une franchise élevée, ou lorsque les patients ne veulent pas que des tierces personnes soient au courant de leur traitement.
Désavantages du tiers garant:
- les patients doivent adresser la facture du médecin ou de la pharmacie par courrier postal à la caisse maladie et régler eux-mêmes la facture. Cela représente une charge administrative supplémentaire.
- la caisse-maladie rembourse donc les coûts au patient. Le problème est le suivant: les caisses bon marché reportent le remboursement d’un délai allant jusqu’à trois mois. Dans le cas de facturations élevées, les patients moins solvables peuvent donc se trouver en difficulté de paiement. Dans ce cas, les patients doivent faire la demande d’un sursis de paiement auprès de la pharmacie ou du médecin. Cette démarche est fastidieuse et peut être humiliante.
Dans le cadre du tiers payant, le médecin ou la pharmacie adresse la facture directement à la caisse-maladie pour acquittement, contrairement à la méthode du tiers garant.
Les assurances maladie privilégient le tiers garant comme méthode de paiement en raison de la charge administrative moindre. Selon certaines estimations, 15 pour cent de toutes les factures de médecin ne sont pas transmises par les patients via le tiers garant.
Les organisations de protection des consommateurs critiquent au contraire la méthode du tiers garant chez les caisses-maladie, qui reportent le remboursement de la facture aux patients.
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