Dans l’assurance de base, tous les assurés devraient en principe être traités de manière identique. En fin de compte, c’est la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LaMal) qui détermine quelles sont les prestations qui doivent être comprises dans l’assurance obligatoire des soins. C’est pourquoi les services comparatifs soulignent toujours qu’il ne faut pas s’intéresser uniquement au niveau des primes pour choisir la bonne caisse maladie dans l’assurance de base; les prestations assurées étant au de toute façon imposées par la loi.
Dans la pratique, il existe cependant aussi dans l’assurance de base des facteurs de décision susceptibles de varier fortement d’une caisse à une autre. En font partie notamment les différences concernant les méthodes de décompte, la prise en charge des frais, les coûts administratifs, les taux de solvabilité, la morale de paiement, la durée de remboursement, la satisfaction des clients ainsi que les restrictions imposées par les modèles d’assurance économiques.
Différentes méthodes de décompte
Dans l’assurance de base en Suisse, la facturation s’effectue la plupart du temps selon deux systèmes de paiement: selon l’approche dite du «tiers garant» et celle du «tiers payant» (la troisième variante appelée «tiers soldant» n’est, elle, pratiquement pas utilisée).
Avec la méthode du tiers garant, l’assuré reçoit une facture de la part de son médecin ou d’un autre prestataire de service. Lorsque l’assuré souhaite obtenir le remboursement du montant de la facture, il lui incombe encore d’envoyer la facture à la caisse maladie. Si l’assuré oublie toutefois d’envoyer une facture de type tiers garant à sa caisse, il n’obtient alors aucun remboursement.
La situation diffère s’il a opté pour le système du tiers payant: ici, c’est le médecin qui adresse directement la facture à la caisse maladie. La méthode du tiers payant est plus favorable au client, car l’assuré a moins de démarches à effectuer. Dans l’assurance de base, les paiements sont déjà la plupart du temps effectués via le principe du tiers payant. Il existe cependant encore certaines caisses (comme Assura pour les médicaments) qui ont toujours une préférence pour la méthode du tiers garant.
Des différences en matière de remboursements
Dans le cadre de la méthode du tiers garant, il faut parfois compter avec une durée plus ou moins longue pour que les assurés se voient rembourser le montant de la facture. Pour les assurés qui ont budget serré, devoir attendre de longues périodes peut, dans le pire des cas, conduire à des difficultés financières.
moneyland.ch a demandé en 2017 aux caisses maladie de pouvoir obtenir des données actualisées de l’enquête 2014 réalisée par l’OFSP au sujet de la durée de remboursement. Alors que de nombreuses caisses maladie effectuent les remboursements en l’espace de quelques jours seulement, cela nécessite parfois près d’un mois chez d’autres prestataires jusqu’à ce que l’argent arrive sur le compte de l’assuré. Dans certains cas, cela peut même durer nettement plus longtemps (vous trouverez d’autres informations à ce sujet dans l’article sur la comparaison des remboursements des caisses maladie).
Il y a en particulier beaucoup de réclamations de la part des clients d’Assura. Selon des données de l’Office fédéral de la santé publique (2014), la durée moyenne nécessaire pour un remboursement chez Assura s’élevait à 37 jours. Selon les indications d’Assura, cette durée se situait en 2016 toujours à près de 25 jours.
Des différences lors de la prise en charge des frais
Les prestataires se différencient non seulement du point de vue de la durée des remboursements mais aussi en ce qui concerne la question de savoir si l’on est tout simplement remboursé ou non. Comme les médecins s’en plaignent régulièrement, il existe des différences importantes en matière de morale de paiement selon les caisses maladie lorsqu’il s’agit de médicaments chers. Ainsi, certaines caisses paient les coûts de certains médicaments pour traiter le cancer, tandis que d’autres refusent de les prendre en charge.
Des différences de satisfaction
On constate aussi des différences significatives en ce qui concerne la satisfaction des clients, comme l’indique l’enquête sur le degré de satisfaction de moneyland.ch de cette année. Alors que les assurés helvétiques sont en moyenne satisfait de leur caisse maladie, il existe néanmoins des différences significatives selon les différentes caisses. Ainsi, Assura et Supra obtiennent des résultats nettement plus mauvais que les autres en ce qui concerne l’amabilité et l’engagement du personnel d’assurance, la disponibilité, le temps de réaction, le rapport qualité-prix, la souplesse en matière de paiement, la rapidité des versements et la clarté des informations destinées à la clientèle.
Des différences selon les modèles économiques
Les modèles économiques ou alternatifs, tels que Telmed, HMO ou du médecin de famille, attirent les clients en proposant d’importants rabais de primes. Opter pour un modèle économique peut effectivement être tout à fait recommandable. Il vaut toutefois la peine de lire attentivement les conditions exactes avant de conclure un contrat. En fonction des caisses maladie, il peut y avoir des différences spécifiques selon les modèles d’assurance choisis.
Il existe ainsi des caisses maladie qui proposent deux modèles Telmed différents. Le modèle Telmed le meilleur marché restreint fortement la marge de manœuvre des assurés – par exemple en ce qui concerne le choix du médecin et les recommandations de la hotline médicale. D’autres modèles imposent des restrictions dans le choix des pharmacies. Il existe aussi des différences en ce qui concerne la disponibilité des modèles économiques eux-mêmes: beaucoup de caisses maladie proposent seulement un choix limité de ces modèles.
Des différences concernant le taux de solvabilité
Les caisses maladie se différencient aussi au niveau des réserves financières qu’elles ont accumulées. Alors que de nombreuses petites caisses ne disposent que de réserves d’à peine 2 millions de francs, d’autres assureurs comme Helsana s’appuient sur des réserves de plus d’un milliard de francs. Selon les caisses, il y a des variations tout aussi importantes concernant le taux de solvabilité, à savoir le rapport entre les réserves disponibles et le montant minimal des réserves qui est exigé (selon l’Office fédéral de la santé publique, l’OFSP). Cette proportion varie selon les caisses d’un taux d’environ 60% (sous-couverture) à plus de 500% (surcouverture).
Des différences en matière de coûts administratifs
Même si les frais administratifs ne sont pas directement corrélés avec les prestations, les différences observées selon les caisses sont néanmoins révélatrices. Les dépenses administratives par personne assurée varient selon les caisses entre 87 et 383 francs (chiffres de l’OFSP de 2016). Le rapport entre les frais administratifs et les primes ajustées des risques s’élève selon les caisses entre un niveau efficient de 2,91% et beaucoup plus élevé de 12,21%.
Vous pouvez obtenir une vue d’ensemble des différences évoquées à propos des prestations et des caractéristiques des caisses maladie en consultant le comparatif des caisses maladie de moneyland.ch. Il fournit des indications sur les évaluations de la satisfaction des clients, la durée moyenne des remboursements, la répartition en pourcent des paiements selon les modèles du tiers-payant et du tiers-garant, les taux de solvabilité, les frais administratifs ainsi que des explications à propos des modèles économiques.
Informations complémentaires:
Assurance maladie: comparatif
Remboursements des caisses maladie
Caisses maladie: comparaison des méthodes de paiement
