caisses maladie methodes de paiement comparaison

Caisses maladie: comparaison des méthodes de paiement

Découvrez maintenant l'essentiel dans l'article conseil suivant de moneyland.ch concernant les méthodes de décompte des caisses maladie suisses.

Chaque automne, les primes des caisses maladie constituent un sujet important en Suisse. Les méthodes de paiement sont quant à elles moins souvent discutées dans le système des caisses maladie suisses.

Coûts de la santé: ce que paient les caisses maladie

Les clients assurés reçoivent les coûts de santé assurés remboursés en contrepartie des primes des caisses maladie. Cependant, les caisses maladie suisses paient dans le cas de l'assurance de base uniquement les coûts déduits de la franchise et d'une quote-part supplémentaire de 10%.

Dans le cas de frais de médecin annuels de 3000 francs par exemple, les assurés adultes disposant d'une franchise de 300 francs doivent payer par exemple 570 francs de leur propre porte-monnaie (franchise de 300 francs plus quote-part de 270 francs) en plus des primes. Néanmoins, la quote-part maximale est limitée à 700 francs par année pour les adultes et à 350 francs par année pour les enfants.

Diverses méthodes de décompte

Il peut y avoir des différences au niveau du paiement des coûts de la santé selon le prestataire de services (médecin, hôpital ou pharmacie) et parfois également selon la caisse maladie. Les méthodes de paiement ne se rapportent pas au montant des coûts assurés, mais à la manière du paiement.

En général, il existe trois différentes méthodes de paiement dans le système des assurances maladie suisses: le tiers garant, le tiers payant et (rarement) le tiers soldant. Des différences existent en outre concernant la durée des remboursements dans le cas de la méthode du tiers garant.

Tiers garant vs tiers payant

Dans le cas de la méthode du tiers garant, le prestataire de services (par ex. le médecin de famille) adresse la facture à l'assuré. L'assuré doit donc payer lui-même la facture de médecin, ayant cependant droit à un remboursement de la part de sa caisse maladie, après déduction de la franchise et de la quote-part. A cet effet, il doit adresser la facture ou une copie de la facture à la caisse maladie. Vous trouverez d’autres informations concernant le tiers garant ici.

Dans le cas de la méthode du tiers payant au contraire, le prestataire de services (comme par exemple le médecin de famille ou la pharmacie) adresse la facture directement à la caisse maladie. Celle-ci paie la facture, exige cependant a postériori la franchise et la quote part auprès du patient assuré. Vous trouverez des informations complémentaires concernant le tiers payant ici.

Les deux méthodes présentent des avantages et des inconvénients, la méthode du tiers payant étant significativement plus simple à gérer pour les assurés et satisfait ainsi plus les besoins des clients. La méthode du tiers payant a également particulièrement le vent en poupe en raison des systèmes de décompte électroniques.

Les caisses bon marché comme Assura sont connues pour appliquer la méthode du tiers garant plus fréquemment que d'autres caisses. Les assurances ont ainsi une moins grande charge de travail, contrairement aux assurés. On s'attend en outre à ce que les assurés oublient de temps à autre d'adresser leurs factures à la caisse.

moneyland.ch a posé la question auprès des caisses maladie suisses et a découvert que la méthode du tiers payant est d'ores et déjà plus fréquemment employée que la méthode du tiers garant chez de nombreuses caisses maladie. La répartition des deux méthodes est indiquée en pour cent sur les pages d'information du comparatif des caisses maladie individuelles. Une majorité des caisses maladie suisses indique que le tiers garant est appliqué dans environ un tiers des cas alors qu'il s'agit de deux tiers des cas pour le tiers payant. Néanmoins, la fréquence de la méthode de paiement varie également de façon marquée selon le prestataire de service.

Méthodes de paiement à l'hôpital

La méthode de paiement est réglementée par la loi dans le cas de traitements stationnaires à l'hôpital. Ici, les coûts doivent être payés par la méthode du tiers payant. L'hôpital adresse donc la facture directement à la caisse maladie, celle-ci charge par la suite l'assuré de la franchise et de la quote-part. Les assurés ne doivent pas participer aux coûts dans le cas de prestations en rapport avec une maternité (par exemple analyses durant et suite à l'accouchement),

En outre, un forfait de 15 francs par jour est dû pour les séjours hospitaliers stationnaires. Le forfait n'est pas facturé pour les enfants, les jeunes adultes en formation jusqu'à 25 ans ainsi que dans les cas relatifs à des prestations de maternité.

On parle de prestations hospitalières ambulatoires lors de traitements hospitaliers de moins de 24 heures. Les séjours hospitaliers ambulatoires peuvent aussi bien être facturés selon la méthode du tiers payant que selon celle du tiers garant.  

Méthodes de paiement en pharmacie

Lors de l'achat de médicaments à la pharmacie, les médicaments assurés sont généralement facturés par la méthode du tiers payant. Dans ce cas, la pharmacie envoie la facture directement à votre caisse maladie. Celle-ci vous facture finalement les éventuels frais de franchise et/ou de quote-part.

Dans le cas de certaines assurances, c'est avec la méthode du tiers garant que les factures sont pourtant payées en premier lieu actuellement encore. En font partie par exemple les caisses maladie Intras ou Supra, que la caisse bon marché Assura a vendues récemment au Groupe Mutuel.

Méthodes de paiement chez le médecin

Les factures de médecin pour des traitements ambulatoires peuvent aussi bien être facturées selon la méthode du tiers payant que selon celle du tiers garant. C’est la convention entre l'assurance et le médecin ou le réseau de médecins ou encore l'association interprofessionnelle qui est ici déterminante.

Les prestations peuvent donc être facturées de manière différente selon la caisse maladie et le prestataire de services. Ici, le canton du domicile peut être en outre décisif. L'âge, le choix du modèle d'assurance (tel que HMO, Telmed) ou de la franchise n'ont au contraire pas d'influence sur la méthode de paiement.

Dans le cas de certaines caisses, le médecin peut lui-même décider en faveur d'une méthode ou d'une autre. Certains cabinets de médecin indiquent par ailleurs aux patients selon quelles méthodes de paiement ils procèdent. Si cela est souhaité, le patient a le droit de choisir la méthode du tiers garant au lieu de celle du tiers payant.

Méthode de facturation dans le cas des assurances complémentaires

Il peut y avoir différentes méthodes de paiement entre l'assurance de base et l'assurance complémentaire au sein de la même caisse maladie. Les prestations des assurances complémentaires sont ainsi bien plus fréquemment réalisées selon la méthode du tiers garant que celles de l'assurance de base.

Exemple: lorsque vous avez conclu une assurance complémentaire ambulatoire et que vous exigez par exemple un paiement pour votre paire de lunettes, vous devez adresser à cet effet généralement vous-même la facture à votre caisse maladie afin d'être remboursé.

Cas exceptionnel: tiers soldant

Dans le cas du tiers soldant, il y a la possibilité de céder le droit à un remboursement au prestataire de services (tel que le médecin ou la pharmacie) dans le cadre du tiers garant. Plus précisément: la caisse paie au prestataire de services la facture déduite de la quote-part et de la franchise de l'assuré (vous trouverez des explications plus précises sur la méthode du tiers soldant ici).

Selon les chiffres des caisses maladie suisses, moins de 1% des méthodes de paiement pratiquées relèvent de la méthode du tiers soldant. Selon leurs propres indications, la méthode n'est pas du tout employée dans le cas de certaines caisses; chez d'autres elle l'est selon le souhait du prestataire de services.

Remboursements: hâte-toi lentement

De grosses différences existent entre les caisses maladie individuelles lors des remboursements dans le cadre du tiers garant. La durée moyenne entre la réception de la facture chez l'assureur et le déclenchement du remboursement à l'assuré peut durer selon la caisse maladie entre quelques jours ouvrables et plus d'un mois (dans le cas d'Assura).

En automne 2016 (selon le sondage de l'OFSP de 2014), moneyland.ch a une nouvelle fois pris connaissance de la durée de remboursement correspondante des caisses et la présente de manière transparente par caisse maladie sur les pages d'information du comparatif des caisses maladie.

Informations complémentaires:
Assurance maladie: comparatif des primes

Au sujet du magazine Moneyland

Le magazine de moneyland.ch vous informe de manière compétente et indépendante à propos de multiples sujets en lien avec la finance et l’argent. En plus des nombreux articles de fonds et interviews avec des experts, vous trouvez aussi de nombreux guides pratiques sur l’argent.