Comparaison des modèles HMO en Suisse

L’abréviation «HMO» signifie Health Maintenance Organization. Ce modèle émane des Etats-Unis où il existe depuis plus de 100 ans. En Suisse, les cabinets de santé HMO sont des cabinets de groupe. Les réseaux HMO sont censés favoriser des synergies induisant des réductions de coûts.

Le modèle HMO est encore moins utilisé que les trois autres modèles (modèles standard, médecin de famille et télémédecine). Les cabinets HMO affichent cependant une légère croissance du nombre de clients. Les jeunes et les citadins utilisent ce modèle plus souvent que la moyenne.

Comme le modèle du médecin de famille, le modèle HMO suisse fonctionne selon le principe du premier interlocuteur («gatekeeping»): en cas de maladie, vous allez d’abord chez le premier interlocuteur (le médecin du cabinet HMO) qui connaît votre dossier et coordonne tous les traitements.

Le premier traitement est donc exécuté par un médecin du cabinet de santé. En contrepartie, la caisse maladie vous accorde un rabais de prime. La prime du modèle HMO peut être de plus de 20% moins chère que la prime du modèle standard.

Les médecins d'un cabinet HMO peuvent vous adresser à un spécialiste, à un thérapeute ou à un hôpital. En règle générale, si vous vous rendez directement chez un spécialiste en dehors de votre cabinet HMO, la caisse maladie ne rembourse pas la facture, excepté les traitements d’urgence et d’autres prestations.

Par rapport à d’autres modèles, les caisses maladies ne peuvent pas réduire les prestations offertes dans le cadre d’un modèle HMO car les prestations de base sont inscrites dans la loi et sont les mêmes dans tous les modèles.

Différences par rapport au modèle du médecin de famille

Le modèle HMO n'est pas proposé par toutes les compagnies d'assurance maladie. Si vous voulez opter pour ce modèle, il se peut que vous deviez changer de caisse.

La plupart des cabinets HMO se situent dans les régions urbaines. Dans les régions rurales, il peut arriver que le trajet soit plus long. Vous trouverez plus facilement un médecin de famille près de chez vous.

Un cabinet HMO peut aussi vous attribuer un médecin coordinateur. Mais on peut souvent avoir droit aux prestations des autres médecins.

Enfin, les primes des modèles HMO et du médecin de famille varient selon les caisses. Mais avec le modèle HMO vous dépenserez un peu moins.

Modèle HMO pas offert par toutes les caisses

La majorité des caisses maladie n’ont pas le modèle HMO dans leur offre. En 2024, sur les 39 assureurs maladies suisses, seules 16 caisses proposent une assurance HMO. En comparaison, le modèle du médecin de famille et le modèle de télémédecine sont offerts par 35, respectivement 31 d’entre elles.

La question de savoir si votre assureur offre le modèle HMO dépend de votre lieu de domicile. 

Modèles HMO: formes mixtes

Quelques assureurs proposent des variantes du modèle HMO. Exemple: combinaison d'éléments HMO et Telmed. Durant un premier contact téléphonique, le centre médical discute avec le patient de la suite à donner au traitement, pour autant que nécessaire. L'assuré profite alors d’un rabais de prime supplémentaire.

Modèles HMO: avantages

• Selon les caisses et les variantes, vous profitez de rabais de primes substantiels.
• L’obligation de recourir en cas de maladie à un médecin du cabinet HMO peut également être un avantage pour vous: votre médecin connaît votre dossier médical et vos besoins souvent mieux qu’un spécialiste.
• La plupart des cabinets HMO offrent un large éventail de prestataires médicaux et une bonne infrastructure. Des prestations comme des radios ou des analyses peuvent souvent être exécutées en cabinet. Il n'est pas rare de pouvoir renoncer à l'intervention d'un spécialiste externe grâce à l’offre diversifiée des médecins du cabinet.

Modèles HMO: désavantages

• Le libre choix du médecin est restreint: en cas de maladie vous devez vous adresser aux médecins de votre cabinet HMO.
• Vous ne trouverez pas toujours un cabinet HMO près de chez vous. Dans les régions rurales notamment l'offre est souvent limitée. Et même si vous trouvez un cabinet HMO à proximité, il se peut que votre assureur maladie ne propose pas de modèle HMO et que vous deviez changer d'assureur maladie si vous passez au modèle HMO.
• En principe, les médecins de votre cabinet HMO sont compétents pour traiter vos problèmes de santé. La caisse maladie n’assume pas les coûts d’un deuxième avis donné par un médecin externe.

Informations complémentaires:
Assurance maladie: comparatif