assurance maladie suisse obligatoire de base

Assurances maladie suisses: 16 coûts couverts par votre police obligatoire

Découvrez dans cet article conseil de moneyland.ch ce que votre police d'assurance maladie suisse de base couvre exactement.

Chaque personne résidant en Suisse est tenue de conclure une police d'assurance maladie de base, cette assurance maladie représentant des coûts significatifs. A part ces deux constatations, de nombreux résidents ne savent pas ce qu'ils obtiennent en réalité en contrepartie de leurs primes élevées.

L'assurance maladie de base vous couvre-t-elle à l'étranger, ou même en dehors du canton où vous vivez? Qu'en est-il des traitements spécialisés? Les médicaments que vous achetez dans les pharmacies sont-ils couverts ou devez-vous les payer de votre propre poche? Les accidents sont-ils couverts? Nécessitez-vous une couverture maladie complémentaire?

Afin de répondre à ces questions, moneyland.ch a répertorié 16 couvertures obtenues à partir d'une police d'assurance maladie obligatoire de base en Suisse.

1. Médecins

Les consultations chez un médecin à des fins de diagnostic ou pour le traitement d'une maladie sont couvertes par votre police de base. Si vous faites appel à une police de médecin de famille ou à une police HMO, votre médecin généraliste ou le centre HMO respectif vous redirigera vers un médecin spécialiste afin que les frais de celui-ci soient couverts. Si vous faites appel au modèle d'assurance Telmed, vous devrez contacter le centre de télémédecine avant de consulter votre médecin.

2. Spécialistes

Le traitement par des spécialistes conventionnels est couvert par votre police de base, bien que vous nécessiterez d'une référence si vous faites appel aux modèles du médecin de famille, HMO ou Telmed. Un nombre de traitements spécialisés additionnels sont également couverts lorsqu'ils sont prescrits par un médecin et réalisés par un médecin spécialiste qualifié. Parmi ceux-ci font partie la physiothérapie, l'ergothérapie, l'orthophonie, les conseils diététiques et les consultations en cas de diabète. En outre, un certain nombre de traitements «alternatifs» sont également couverts (en cours d'évaluation jusqu'au 31 décembre 2017), lorsqu'ils sont prescrits par un médecin et réalisés par des médecins certifiés ayant des qualifications reconnues dans le domaine pertinent. Il s'agit de l'homéopathie, de la médecine traditionnelle chinoise (incluant l'acupuncture), la médecine antroposophique et la thérapie neurale.

3. Hôpitaux

Du fait que de nombreuses compagnies d'assurance proposent une assurance d'hospitalisation additionnelle comme police complémentaire, les nouveaux arrivants en Suisse présument souvent à tort que les séjours hospitaliers ne sont pas couverts par la police de base. En effet, les séjours dans les hôpitaux de votre canton de résidence sont couverts par votre police d'assurance maladie obligatoire de base.

En outre, les séjours hospitaliers résultant d'une urgence sont couverts dans toute la Suisse. Votre séjour hospitalier sera également couvert si une urgence médicale imprévue vous fait atterrir dans un hôpital à l’autre bout du pays. Les séjours hospitaliers dans d'autres cantons sont également couverts si les hôpitaux dans votre canton de résidence ne disposent pas des moyens requis pour le traitement que vous nécessitez.

Si, d'un autre côté, vous choisissez de rester dans un hôpital dans un autre canton car celui-ci est mieux situé par rapport à votre domicile, ou parce que vous y préférez l'ambiance, votre séjour continuera d'être couvert, mais seulement jusqu'à la limite fixée par votre canton de domicile. Si cette limite n'est pas adéquate, vous devriez envisager de faire appel à une couverture d'assurance d'hospitalisation complémentaire.

Vous pouvez facilement trouver les meilleures offres pour vos besoins en utilisant le comparatif indépendant d'assurances d'hospitalisation de moneyland.ch. Veuillez noter que les hôpitaux et cliniques privées ne sont pas tous couverts par toutes les polices. En particulier, de nombreuses cliniques privées ne réalisent pas forcément de partenariat avec votre prestataire d'assurance. Les hôpitaux publics et de nombreux prestataires de santé privés sont pourtant couverts par la plupart des polices.

4. Médicaments

De nombreuses personnes finissent par payer des médicaments de leur propre poche, sans réaliser qu'elles pourraient être remboursées pour les médicaments prescrits. Votre police d'assurance maladie obligatoire suisse couvre tous les médicaments prescrits par un médecin, pour autant qu'ils soient répertoriés dans la liste des spécialités pharmaceutiques mise à jour par l'Office fédéral de la santé publique, ce qui est le cas pour la plupart des médicaments. Pourtant, lorsqu'une alternative est disponible sous la forme d'un générique mais que vous choisissez au lieu de cela le médicament connu sous son nom de marque, vous devrez alors couvrir 20% des coûts de votre propre poche, jusqu'à une quote-part maximale de 700 francs chaque année (350 francs pour les enfants).

5. Traitement médical en dehors de la Suisse

De nombreux voyageurs concluent une assurance maladie ou voyage complémentaire pour couvrir les situations médicales qui pourraient se présenter lors d’un voyage. Obtenir une assurance ambulatoire complémentaire peut être une bonne idée si vous visitez fréquemment des pays où les coûts de la santé sont très élevés (États-Unis par exemple).

De nombreux assurés de police d'assurance de base ne savent pas que celle-ci les couvre déjà au niveau international. Dans le cas d'une urgence médicale à l'étranger, votre assurance de base couvre les traitements dans des pays étrangers jusqu'à une limite s’élevant à deux fois les coûts estimés en suivant le même traitement en Suisse. Cette couverture est plus que suffisante dans la plupart des pays.

Lorsque vous voyagez en Union Européenne (UE) ou dans des pays membres de l'AELE (Association européenne de libre-échange), vous avez le droit aux mêmes services de santé dont bénéficient les personnes assurées dans ces pays, pour autant que vous présentiez votre carte d'assurance maladie européenne. Vous recevez cette carte de votre assureur maladie, il convient de la prendre avec vous lorsque vous voyagez en dehors de la Suisse.

Selon le pays et votre prestataire d'assurance, vous pourriez payer les frais à l'avance et en demander le remboursement ultérieurement, ou alors les coûts peuvent être payés directement par l'assureur. Les coûts médicaux pouvant être très élevés, il est judicieux de vérifier avant de partir en voyage de quelle manière les paiements sont gérés par votre prestataire d'assurance à votre destination prévue.

6. Maternité

Dans de nombreux pays, les coûts relatifs à la maternité ou aux séjours hospitaliers ne sont pas couverts par l'assurance maladie de base. En Suisse, votre police de base couvre néanmoins les coûts de sept examens prénataux au maximum, les frais d'un examen postnatal, de l'accouchement et de 3 séances de consultation en allaitement. Les séjours hospitaliers relatifs à la maternité dans votre canton de domicile sont couverts par l'assurance division commune inclue dans votre police de base.

Les séjours en division privée sont uniquement couverts par une assurance d'hospitalisation complémentaire en division privée. La couverture facultative en division semi-privée ou privée permet de choisir le médecin ou gynécologue qui supervise votre cas, ce qui n’est pas le cas avec votre police de base. Votre bébé sera couvert par votre police jusqu'à 3 mois à partir de sa date de naissance, incluant n'importe quels soins dont votre enfant pourrait nécessiter peu après sa naissance. Après 3 mois, votre bébé requerra sa propre police d'assurance.

7. Transport en ambulance

On imagine trop facilement que le transport à l'hôpital en ambulance ou en hélicoptère en cas d'urgence médicale est couvert par votre police de base. Prudence est de mise dans ce cas de figure.

Votre police d'assurance de base ne couvre que 50% des coûts de transport en ambulance sur territoire suisse ou à l'étranger. Si l'évacuation est nécessaire pour vous sauver d'une situation mettant en péril votre vie (un infarctus par exemple), l'assurance de base couvre la moitié des coûts, jusqu'à une limite de 5000 francs (mais seulement dans le cas de transport sur territoire suisse).

Si la situation n'est pas mortelle, l'assurance couvre uniquement jusqu'à un maximum de 500 francs. Le cas d'une maladie non mortelle représente une autre limitation: votre compagnie d'assurance peut décider ne rien payer parmi les coûts de transport en ambulance si elle décide que vous auriez pu faire le trajet vers le lieu du médecin ou de l'hôpital en utilisant votre propre véhicule ou les transports publics.

Si vous préférez être complètement couverts au niveau des coûts d'évacuation médicale, envisagez la possibilité de conclure une police d'assurance ambulatoire complémentaire avec couverture ambulatoire étendue.

8. Traitement psychiatrique

Si vous ressentez le besoin de consulter un psy, convaincre votre médecin de l’importance de cette procédure pour votre santé psychique peut vous faire économiser beaucoup d'argent. Les traitements par un psychologue sont couverts par votre police d'assurance maladie obligatoire suisse lorsque ceux-ci sont recommandés par un médecin. En outre, tous les traitements effectués par des psychiatres qualifiés (médecins spécialisés en santé mentale) sont couverts.

9. Vaccinations

Un nombre de vaccinations standard est couvert par votre police de base. Celle-ci prend en charge toutes les vaccinations généralement recommandées pour les enfants et nombreuses parmi celles recommandées pour les voyageurs et les personnes âgées.

10. Examens pédiatriques

Selon la loi sur l'assurance maladie obligatoire, les enfants vivant en Suisse ont droit à huit examens médicaux de routine au cours de leur enfance. Ces examens sont couverts par leur police d'assurance maladie de base.

11. Examens gynécologiques

Votre assurance maladie de base couvre un examen gynécologique préventif tous les trois ans. Si un traitement est requis, il sera couvert par votre assurance à la manière de n'importe quel autre traitement spécialisé. Avantage supplémentaire: une exception est faite pour les consultations gynécologiques dans le cas des polices du type médecin de famille, Telmed et HMO, pour lesquelles vous n'avez pas besoin de contacter votre médecin généraliste, le HMO ou le centre Telmed avant de consulter un gynécologue.

12. Mammographie préventive

Si vous êtes une femme de plus de 50 ans, votre police de base couvre les frais d’un mammogramme tous les deux ans. Les femmes dont la mère, la sœur ou la fille ont été touchées par un cancer du sein ont droit à un mammogramme pris en charge chaque année.

13. Urgences dentaires

Bien que les soins dentaires ne soient pas couverts par votre police de base, les urgences dentaires pouvant avoir un impact potentiel sur votre santé le sont. Celles-ci peuvent comprendre des infections sévères, des lésions dentaires causées par une maladie (cancer par exemple), voire des lésions causées par des accidents lorsqu'aucune couverture alternative d'assurance n'est disponible. Appareils dentaires, soins de la cavité buccale, nettoyage de la plaque dentaire, extraction de dents de sagesse et soins dentaires cosmétiques ne sont pas couverts, un certain nombre d'assureurs proposant pourtant un forfait d'assurance dentaire dans leurs polices d'assurance ambulatoire à option.

14. Soins ophtalmologiques destinés aux enfants

Jusqu'à l'âge de 18 ans, votre police de base pour enfant couvre jusqu'à 180 francs des coûts de lunettes ou de verres de contact, pour autant que ceux-ci aient été prescrits par un médecin.

15. Couverture en ambulatoire

Une partie des frais de traitement chez vous ou dans un centre de soins prescrits par un médecin sont couverts par votre police d'assurance de base. Cependant, les paiements directs exacts à effectuer ne sont pas dictés par la loi suisse sur les assurances maladie obligatoires et peuvent varier selon les cantons, les communes et les centres de soins. Obtenir une assurance ambulatoire complémentaire est la meilleure façon de vous assurer contre les coûts de soins médicaux ambulatoires.

16. Traitements en stations thermales

Il s'agit-là probablement de l'un des traitements les plus agréables qui soient couverts (au moins partiellement) par votre police d'assurance maladie de base. Lorsqu'un séjour dans des bains thermaux est prescrit par votre médecin, votre police de base contribuera à hauteur de dix francs par jour en frais d'entrée et jusqu'à 21 jours par année. Seule indication passée ici sous silence: tous les bains thermaux ne sont pas remboursés par l'ensemble des polices d'assurance; vous devrez donc vérifier quels sont les spas que votre assureur prend en charge.

Quelle part des coûts est couverte?

Sauf indication contraire (comme dans le cas d'un transport en ambulance), votre police d'assurance obligatoire couvre tous les frais excepté votre franchise annuelle et les quotes-parts.

En Suisse, la franchise annuelle la plus basse que vous pouvez choisir pour une police de base est de 300 francs, la plus élevée est de 2500 francs. Vous payerez ce montant de votre propre poche avant que la compagnie d'assurance prenne en charge les coûts supplémentaires.

Après avoir atteint votre franchise, vous payerez encore 10% sur toutes les dépenses médicales sous la forme d'une quote-part, jusqu'à atteindre la limite de quote-part annuelle de 700 francs (350 francs pour les enfants âgés de moins de 18 ans).

Cela signifie que le montant maximal absolu de dépenses pour des soins de santé pleinement couverts que vous pouvez payer chaque année de votre propre poche est de 3200 francs (dans le cas où vous disposez de la franchise maximale de 2500 francs).

Vous pouvez facilement déterminer la franchise optimale basée sur vos dépenses médicales moyennes en recourant au comparatif indépendant des assurances maladie de moneyland.ch.

Les accidents sont-ils couverts par la police d'assurance maladie obligatoire?

L'assurance accidents est un sujet portant à confusion pour de nombreuses personnes résidentes en Suisse. Si vous travaillez pour un employeur durant huit heures par semaine au minimum, alors celui-ci est tenu de vous fournir une couverture d'assurance contre les accidents. Cette assurance accidents couvre les accidents dans le cadre du travail (accidents professionnels) et les accidents qui ont lieu durant votre temps libre. Si vous faites un accident en dehors de vos heures de travail (durant un week-end de randonnée à ski par exemple), les coûts doivent être couverts par votre assurance accidents. Généralement, votre employeur payera les primes d'assurance accidents professionnels, alors que les primes de couverture non professionnelle (plus coûteuses) sont déduites de votre salaire.

A l'instar de l'assurance maladie obligatoire, cette assurance accidents obligatoire fournie par votre employeur couvre également les coûts d'accidents que vous faites en dehors de la Suisse jusqu'à une limite s’élevant au double des coûts de traitement estimés en Suisse. Vous pourriez envisager de conclure une couverture d'assurance accidents complémentaire si vous voyagez fréquemment aux États-Unis ou dans un autre pays où les coûts de la santé sont très élevés.

Votre assurance chômage fournit une assurance accidents si vous êtes au chômage et que vous bénéficiez de prestations de chômage. Si vous êtes employés durant moins de huit heures par semaine, ou n'êtes pas employés du tout (en tant que retraité, femme / homme au foyer, étudiant ou enfant par exemple), vous êtes tenus de vous assurer contre les accidents à titre d'avenant auprès de votre police d'assurance maladie obligatoire.

L'avenant à votre police d'assurance maladie obligatoire, sous la forme d'assurance accidents, vous octroie les mêmes avantages dont vous bénéficiez lors de maladie, incluant la couverture de médecins, spécialistes, hôpitaux, médicaments et thérapies en Suisse et à l'étranger (s’élevant jusqu'au double des frais de traitement en Suisse).

Éléments auxquels il faut prendre garde

Choisir le modèle du médecin de famille, Telmed ou HMO pour votre police d'assurance maladie obligatoire peut vous faire économiser de l'argent sur les paiements de primes. Assurez-vous cependant que vous suivez les mesures à prendre stipulées par votre police, telles que consulter votre médecin généraliste ou le centre HMO, ou appeler votre centre de télémédecine avant d'acheter des médicaments ou de recevoir des soins médicaux..

Pour des informations supplémentaires:
Comparatif des assurances maladie de base
Comparatif des assurances maladie ambulatoires
Comparatif des assurances d'hospitalisation complémentaires

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