Voici les coûts qui sont pris en charge par l’assurance de base

Toute personne résidant en Suisse est tenue de contracter une assurance maladie obligatoire. Il peut toutefois être difficile de comprendre ce que vous obtenez exactement en retour pour les primes d'assurance élevées que vous versez. Quels sont les traitements pris en charge? Êtes-vous aussi couverts par l'assurance de base en dehors de la Suisse? Les médicaments que vous achetez en pharmacie sont-ils remboursés par l’assurance ou les payez-vous de votre poche? Les accidents sont-ils pris en charge?

La liste ci-après vous permet de voir quels sont les frais pris en charge par l'assurance de base obligatoire (aussi appelée assurance obligatoire des soins):

1. Accidents

L'assurance maladie obligatoire couvre le traitement des blessures, qu'elles soient dues à un accident ou à une maladie. Toutefois, si vous êtes assuré contre les accidents par le biais de votre employeur en Suisse, vous pouvez souscrire à l’assurance de base sans couverture accidents. Vous trouverez de plus amples informations dans l'article de conseil au sujet de l'assurance-accidents en Suisse.

2. Cures thermales

Pour les cures thermales qui sont prescrites par un médecin, l’assurance de base prend en charge jusqu’à 10 francs par jour pendant 21 jours par an au maximum. Les cures thermales en question doivent être reconnues par l'OFSP pour que cette couverture soit valable.

3. Examens gynécologiques

Votre assurance de base prend en charge les frais d’un examen gynécologique préventif tous les trois ans. Si un traitement est nécessaire, il sera pris en charge par votre assurance, comme tout autre traitement spécialisé. Même si vous êtes assuré avec un modèle Managed Care économique, vous pouvez consulter des gynécologues, sans avoir besoin d’en informer d’abord votre gatekeeper.

4. Examens préventifs auprès d’un pédiatre

Les enfants domiciliés en Suisse ont droit à huit examens préventifs au cours de leur enfance – et cela même sans suspicion de maladie. Ces examens sont pris en charge par l'assurance de base.

5. Hôpitaux suisses

Les traitements en division commune d'un hôpital sont entièrement pris en charge par votre assurance de base, pour autant que celui-ci se trouve sur la liste des hôpitaux de votre canton de résidence. Les séjours hospitaliers dans d’autres cantons sont entièrement couverts en cas d'urgence médicale ou lorsque les hôpitaux figurant sur la liste de votre canton de résidence ne disposent pas des équipements nécessaires à votre traitement. Hormis les exceptions mentionnées ci-dessus, les traitements hospitaliers volontaires effectués dans d’autres cantons ne sont pris en charge qu’à concurrence des coûts d’un traitement identique dans votre canton de résidence. Si le traitement s’avère être plus cher, vous payez vous-même la différence. Vous pouvez assurer les éventuelles différences par le biais d’une assurance complémentaire d'hospitalisation.

6. Mammographies préventives

Les femmes qui présentent un risque élevé de cancer du sein ont droit chaque année à une mammographie assurée. Si vous êtes une femme âgée de 50 ans ou plus, vous avez droit à une mammographie tous les deux ans qui est prise en charge sans franchise, à condition que votre canton dispose d’un programme de dépistage par mammographie. Les cantons qui disposent de tels programmes de dépistage sont Bâle-Ville, Berne, Fribourg, Genève, les Grisons, le Jura, Neuchâtel, Soleure, Saint-Gall, Thurgovie, Tessin, Vaud et le Valais.

7. Maternité

L'assurance de base prend en charge les coûts qui vont jusqu'à sept examens préventifs, un examen postnatal, l'accouchement et trois consultations de conseil en lien avec l’allaitement. Les séjours hospitaliers suite à une maternité dans votre canton de résidence sont, eux, couverts par l’assurance en division commune qui est incluse dans votre assurance de base. Votre bébé est couvert par votre propre police jusqu'à trois mois après sa naissance. Pour la période qui suit, vous devez toutefois conclure une assurance de base séparée pour l'enfant.

8. Médecine alternative

L'assurance de base couvre ces traitements alternatifs: médecine anthroposophique, chiropratique, homéopathie, thérapie neurale et médecine traditionnelle chinoise (y compris l’acupuncture). Vous trouverez de plus amples informations à ce sujet dans l’article de conseil sur la couverture d’assurance pour la médecine alternative en Suisse.

9. Médecins

Les visites chez le médecin pour obtenir un diagnostic ou pour le traitement d’une maladie sont couvertes par votre assurance de base. Les examens purement préventifs ne sont pas pris en charge, à l'exception de certaines prestations pour des examens gynécologiques et pédiatriques ainsi que les mammographies et les vaccinations (davantage de détails sont présentés ci-dessous).

10. Médicaments autorisés

Votre assurance de base prend en charge tous les médicaments prescrits par un médecin, pour autant que ces traitements figurent sur la liste des spécialités de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP). Si vous préférez un médicament de marque, alors qu'il existe des alternatives génériques nettement moins chères, il se peut que vous deviez payer 20% des coûts au titre de la quote-part qui vous est attribuée (au lieu de la quote-part usuelle de 10%). Pour trouver davantage d'informations à ce sujet, consultez l'article de conseil à propos des médicaments.

11. Réparations dentaires

L'assurance de base prend en charge les coûts des réparations dentaires si leur cause est due à une maladie ou à un traitement médical. Le traitement des infections graves de la dentition est également couvert. Les frais de réparation des dommages dentaires causés par un accident sont pris en charge par l’assurance de base si vous bénéficiez de la couverture accident (dans le cas contraire, c'est l'assurance-accident de votre employeur qui doit les prendre en charge). Vous pouvez étendre la couverture de base avec une assurance dentaire complémentaire. Sur moneyland.ch, vous trouverez davantage de détails au sujet des assurances dentaires en Suisse.

12. Soins des yeux

Jusqu’à l’âge de 18 ans, l’assurance de base prend en charge des coûts allant jusqu’à 180 francs par an pour les lunettes et les lentilles de contact. Les visites chez des ophtalmologues sont couvertes par l’assurance. Normalement, l’assurance de base ne prend pas en charge les coûts d’une correction au laser mais il peut y avoir des exceptions à ce sujet dans des cas particuliers. Les lunettes et les lentilles de contact nécessaires pour raison médicale sont assurées jusqu’à 630 francs par œil. Vous trouverez de plus amples informations dans cet article de conseil sur la couverture d’assurance pour les lunettes et les lentilles de contact.

13. Soins infirmiers à domicile

Si un hôpital prescrit des soins infirmiers temporaires à domicile en rapport avec votre séjour hospitalier, les coûts sont assurés jusqu’à une durée maximale de 14 jours par ordonnance. L’assurance de base obligatoire prend en charge les coûts des soins de longue durée (Spitex) prescrits par un médecin jusqu’à ces montants limites: 52,60 francs par heure pour les soins de base, 63 francs par heure pour les examens et traitements médicaux ainsi que 76,90 francs par heure de consultation. Vous devez toutefois payer vous-même une quote-part qui varie en fonction de votre lieu de résidence en Suisse, mais qui ne dépasse jamais les 15,35 francs par jour.

14. Spécialistes

Les traitements effectués chez les spécialistes de la médecine conventionnelle sont couverts par votre assurance de base. Les traitements spéciaux suivants sont également couverts s'ils sont prescrits par un médecin et effectués par un spécialiste reconnu dans les domaines suivants: ergothérapie, conseil pour les diabétiques, coaching en matière d’alimentation pour certains problèmes de santé, physiothérapie et orthophonie.

15. Traitements médicaux en dehors de la Suisse

L’assurance de base obligatoire prend en charge les frais médicaux d’urgence en dehors de la Suisse, jusqu'à hauteur de deux fois ce que l'assurance de votre canton de résidence paierait pour le même traitement. Les traitements médicaux non urgents en dehors de la Suisse ne sont, eux, généralement pas couverts - il existe toutefois des exceptions en la matière.

16. Traitements psychiatriques

Les traitements dispensés par des psychiatres agréés sont couverts. La psychothérapie psychologique est prise en charge par l’assurance de base dès lors qu’elle a été prescrite par un médecin.

17. Transports de patients

Une partie des frais de transport de patients par ambulance - aussi bien en Suisse qu’à l'étranger - est prise en charge par l’assurance de base obligatoire. Transport en ambulance: l'assurance de base prend en charge 50% des coûts jusqu'à une somme assurée de 500 francs au maximum par an si vous ne pouvez pas vous rendre à l’hôpital par d’autres moyens de transport. Actions de sauvetage d'urgence: l’assurance de base paie 50% des frais, jusqu'à une somme d'assurance maximale de 5000 francs par an. Pour savoir comment vous êtes assuré, consultez l'article de conseil sur les assurances suisses pour le sauvetage et le transport de patients.

18. Vaccins

Certains vaccins standard sont couverts par votre assurance de base. Il s’agit notamment de tous les vaccins normalement recommandés pour les enfants, ainsi que de certains vaccins pour les voyageurs et les personnes âgées. Pour en savoir plus, consultez l'article de conseil sur l'assurance des vaccins.

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